【施設看護師の医療行為】急変、夜間対応のコツ！医師不在での判断

うん、分かります。
不安だし疑問に思いますよね。

結論を言うと、医療行為も急変対応もいくつかのパターンを経験すればコツを掴めます。
そもそも施設看護の仕事の多くはルーティン業務です。
どうしても自身がない人は職場選びのポイントがあります。

施設看護師の悩みと解決策を解説　※サイト内別記事にリンク

ルーティン業務と感染対応｜施設看護師の医療行為

介護施設での医療行為と判断ってどんな感じ？自分にも務まるかな？
こんなふうに疑問に思う人も多いかも知れません。

その職場のルーティン業務と入居者の個別性を把握すれば、施設看護師の役割を果たせます。
つまり、「慣れればできる！」ってことです。

ルーティンの医療行為

ルーティンの医療行為は、施設形態ごとにおおよその傾向があります。
しかし各々の職場ごとに方針があるので、職場選びの際は確認することをおすすめします。
ある程度の臨床経験があれば実施可能なものばかりです。

施設形態	医療処置、特徴
	🅰｜酸素投与・吸引・経管栄養・インスリン注射・点滴・創傷処置・褥瘡ケア・バルンカテーテル交換・摘便・浣腸・ストマパウチ貼替え
特養	🅰は基本的に日勤帯のみ（夜間は看護師不在） 持続的な点滴、頻回な吸引などが必要→入院方向
老健	🅰は24時間対応（看護師の夜勤あり）
有料老人ホーム	介護付き老人ホームかつ看護師の夜勤があれば🅰は24時間対応可 ※施設形態やサービス契約ごとにルールあり
グループホーム	看護師が常駐でないため、処置の頻度・量は少ないもののみ可 ※処置が多い人の入居は難しい
デイ（通所）	インスリン注射・経管栄養・ストマパウチ貼替え・褥瘡処置

ルーティンの医療的判断

日常生活の可否判断

施設内で日常生活ケアの大部分は介護士さんが担います。
そのためケアの可否や方法を看護師が判断する場面が多々あります。

軽微な体調変化時の判断

介護施設では発熱や便秘など軽微な体調変化に対する判断をする機会が多いです。

感染症対応

介護施設では食事などで入居者・利用者が同じテーブルを囲む場面が多いです。

症状に応じた感染対策を介護士さんなど多職種に共有し、実践する必要があります。

感染者を個室外へ移動しないことが基本。
他に汚物の処理や感染対策器具の使用方法やタイミングなど。
病院勤務経験がある看護師にとっては当然のことでも、他職種には未経験だったりするので、対策を共有します。

施設看護師の仕事環境｜基本的に医師不在

介護施設では医師の診療は往診のみ、または日勤のみです。
かつ医療設備はわずかであり、看護師の人数も病院に比べ遥かに少ないです。
病院のように緊迫した場面は少ないけど、医療を実践する環境には限りがあります。

施設形態ごとの医師・看護師配置基準

施設形態ごとに厚生労働省が定める医師・看護師の配置基準があります。

しかし施設によっては手厚く人員が配置されている職場も。
施設の方針しだいで人員の配置数が左右されます。

施設の種類	医師の配置	看護師の配置
特養	往診	日中のみ 人数少なめ
老健	常駐	夜間もほぼ常駐 人数多め
有料老人ホーム （介護型）	往診または 併設クリニック	施設ごとに違う 人数が多い施設も
サ高住	往診または 併設クリニック	施設ごとに違う 基本的に少なめ
グループホーム	往診・通院	ほぼ常駐なし

※有料老人ホーム・サ高住・グループホームは民間施設であるため、サービスに応じた人員配置がなされています。

施設の医療設備

介護施設は病院とは違い、医療設備はかなり限定されています。
バイタルサインと症状、フィジカルアセスメントが判断の基準であることが多いです。
※往診や他院受診にて検査データや診断を得ることもあります

介護施設の医療設備
中央配管がない（HOT、携帯酸素、ポータブル吸引を使用する ）
各種モニタリング機器がない（十二誘導もなし。併設クリニックに装備あり）※併設されていないところも多い
検査機器なし（レントゲンは併設クリニックに）
施設内ですぐに出来る検査（簡易血糖測定、テステープ）
施設によっては人口呼吸器使用可 　※施設の設備ではなく利用者がレンタルする

急変・夜間対応の実際｜医療的判断

医師が不在で医療設備もわずかな介護施設で急変。
「そんなのムリ！」「ちゃんと対応できるか不安…」そう思いますよね。
でもわりとパターンがあるし、職場ごとに対応の基準があります。

緊急受診・救急搬送のパターン

介護施設で起こりがちな急変対応は、わりとパターンがあります。
もちろん責任を担いますが、判断内容はほぼ２つに限られます。

急変とはいえ、病院のように高度な治療を担うワケではありません。
緊迫した状態は束の間です。

医師or看護師｜判断をするのは誰？

判断を看護師が行うのか、医師に報告して指示を仰ぐのか。
難しい事例だけ指示を仰ぐ施設もあります。

特に夜間は「必ず報告して」というスタンスの医師もいれば、「直接の診察以外は基本的に報告不要」という医師もいます。
働いてみたい施設があるのなら「夜間などの急変の判断はどのようにしてますか？」と質問することをおすすめします。

緊急受診｜事例

事例①
下痢、嘔吐がありぐったり。補液するがほぼ改善せず。
→消化器内科を受診し感染性胃腸炎からの高度脱水の診断で入院

事例②
ふだんよりも歩行が遅く、片側の腰が下がっている印象あり
→救急外来を受診し脳梗塞の診断にて入院

救急搬送｜事例

事例🅰
食事中に箸を落とし、口腔から食物が溢れる
→救急搬送にて受診し脳梗塞の診断で入院

事例🅱
早朝に起座呼吸となり「胸がしんどい」「眠れない」の苦悶表情
→救急搬送にて受診し、急性心筋梗塞にて入院

実際の手順｜緊急受診・救急搬送

緊急受診・救急搬送ともに、必要性があると判断すると手順はほぼ決まっています。

緊急受診

介護施設からの緊急受診は、通常は日中に行います。
施設の車を使用で入居者・利用者さんを移送し、看護師・介護士・ケアマネ等の施設職員がつ付き添いをします。
施設によっては、付き添い者がドライバーを兼ねる場合も。

状態によっては病院から「救急要請をして職員さんが同乗して下さい」と指示がある場合も。
救急隊には病院とのやり取りを説明し、当該病院への搬送を依頼します。
※次の「救急搬送」の項目を参照

救急搬送

救急搬送が必要と判断した場合、看護師など施設職員が119へ電話を入れ、救急搬送を要請します。

介護施設での救急搬送：
脳卒中（疑）、急性心筋梗塞（疑）など、大出血を伴う外傷や熱傷、窒息から回復しない、etc
緊急で処置をしなければ生命やADLに影響する状況

総務省消防庁サイトでは下記の定義
①意識の障害　②痙攣　③けが・やけど　④吐き気　⑤飲み込み　⑥事故

救急隊への情報提供

※救急搬送の場合も、持ち物や確認事項はひとつ前の項目「緊急受診」と同様です。

番外編：
緊急受診や救急搬送って、長丁場になりがちです。
お腹空いたり喉が乾いたり、寒かったり暑かったり。
飲食物・自分のお金・調整用の衣服も持参して下さいね。

付き添い者

たくさんの友人知人に質問してみました。そして外来で勤務していた時に見かけた付添者のみなさん。
多くの情報から得た結論は以下のとおり。

緊急受診・救急搬送の付き添いはどの職種が行うか？
施設形態ごとの傾向はなく、職場ごとのルールがある

※下記は私が調査した付き添い者の実態です。

施設形態	夜間休日	急変時の判断	受診時の付き添い
有料老人ホーム①	看護師：複数	看護師OR医師へ報告	看護師
有料老人ホーム②	看護師：1名	看護師OR医師へ報告	看護師
有料老人ホーム③	看護師：不在	介護士→ 施設管理者（必要時、 オンコール看護師）	介護士 （看護師は出勤しない）
特養①	看護師：不在	オンコール看護師 ※電話対応のみ	介護士
特養②	看護師：不在	オンコール看護師 ※必要時出勤	看護師
特養③	看護師：不在	介護士	介護士
老健①	看護師：不在	介護士	介護士
老健②	看護師：1名	看護師	介護士
グループホーム①	看護師：不在	介護士	介護士
グループホーム②	看護師：1名	看護師	施設長

看護師・介護士・施設長・ケアマネ・相談員・夜間の守衛など、色んな職種が付き添いをします。

「24時間体制で看護師が対応できます」とパンフレットに記載がある施設だと、基本的に付き添いは看護師になります。

夜間の体制（夜勤orオンコール）

夜間の介護施設（入居施設）は、看護師が夜勤をする場合・看護師がオンコールする場合に分かれています。
※一部の少規模施設などでは看護師の夜間対応がない職場もあります

看護師が夜勤をする場合

ほとんどの介護施設での夜勤は、看護師は１人体制です。
大規模な施設やいわゆる「高級老人ホーム」と言われるサービス料が高い施設では、看護師が２人で夜勤をする職場もあります。

代表的な施設	看護師の夜勤
特養 特別養護老人ホーム	法律での義務付けなし ほとんどの施設で看護師の夜勤なし 例外で夜勤ありの施設も オンコール体制を取っている場合が多い （出勤まで至るケースはなしorまれ）
老健 介護老人保健保険施設	法律での義務付けはないが、 ほとんどの施設で夜勤あり
有料老人ホーム 介護付き有料老人ホーム	民間施設のため、ルールは運営者による 夜勤の有無は施設によりさまざま 入居・サービス料が高価であれば夜勤ありが多い
サ高住 サービス付き高齢者住宅	民間施設のため、ルールは運営者による 夜勤の有無は施設により様々 入居・サービス料が高価であれば夜勤ありが多い
グループホーム 認知症の高齢者に特化	看護師の配置自体が義務つけられていない 夜勤はほぼなし

看護師が夜間オンコール体制の場合

特養や少規模な施設では、看護師は夜勤をせずオンコール対応をする施設が多いです。
夜間にも医療的判断が必要な場面があるため、夜勤の介護士から看護師に指示を仰ぐための電話があります。
看護師は頓用薬・酸素吸入などの処置、観察ポイントについての判断をします。

オンコール業務は下記のように職場ごとの違いがあります。

夜勤やオンコールの手当てについても解説　※サイト内の別記事へリンクします

不安な場合の職場選びのポイント｜１人で判断しなくていい

ふだんの施設看護師の仕事はゆったりしており、ワークライフバランスを優先したい人にはおすすめです。
とはいえ、急変対応には自信がない。どういう職場がいい？て人もいますよね。
そんな人は、１人で判断しなくていい職場を選ぶことをおすすめします。

・医師が常駐する施設（老健または併設クリニックがある施設）
・看護師が多めの施設（老健または一部の有料老人ホーム）

介護施設には、厚生労働省が定めた人員配置基準があります。
医師の常駐があり、看護師が多めに配置されていれば、１人で判断する場面はかなり限られます。

施設の種類	医師の配置	看護師の配置
特養	往診	日中のみ 人数少なめ
老健	常駐	夜間もほぼ常駐 人数多め
有料老人ホーム （介護型）	往診または 併設クリニック	施設ごとに違う 人数が多い施設も
サ高住	往診または 併設クリニック	施設ごとに違う 基本的に少なめ
グループホーム	往診・通院	ほぼ常駐なし

医師が常駐する施設

医師が常駐する施設は看護師も多い傾向があるので、「１人で判断するのは自身がない」という人には下記のような施設を選ぶと良いですよ。

老健

平日の日勤帯は医師が常駐しており、適宜指示を仰ぐことができます。
医師は施設長を兼ねる場合がほとんどで、夜間の問い合わせも可能。

併設クリニックあり（大型有料老人ホームなど）

いわゆる「高級老人ホーム」と言われるような大型の有料老人ホームでは、クリニックが併設されている施設も多いです。
平日日勤は医師が常駐しており、適宜指示を仰ぐことができます。

看護師が多い施設

老健

厚労省が定めた配置基準により、老健は他の施設よりも看護師が多く配置されています。

大型施設（有料老人ホームなど）

大型の介護施設では看護師が２人で夜勤をする職場もあります。

医療法人が運営している施設（病院と密接なため相談しやすい）

病院や訪問看護、介護施設を複数に渡り運営している医療法人も多いです。
医療法人の関連施設である場合、病院と連携している医師やスタッフが配置されていることがあります。

避けるべき：特養、小規模施設

特養での医療体制は、医師は1~2週間ごとの往診のみ、日中の看護師は1~3人という配置です。
看護師の人数は入居者の人数で基準が設けられています。

バイトや派遣で体験する→社員や常勤パート

少しのバイトや派遣の経験でも得られるものがありますよ。

看護師が働くならどこがいい？特養・老健・有料老人ホーム
各施設形態ごとにくわしく解説しています　※サイト内別記事にリンク

慣れるとコツをつかめる｜施設看護師の医療行為はパターンがある

医師が不在だったり、看護師が少ない環境だと不安だと感じる人も多いでしょう。
施設看護師をやっている私自身も、転職した当初は不安でした。

施設看護師の仕事内容とやりがいを解説

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